Termin Erstvorstellung Patientendaten Bitte füllen Sie alle Felder aus. Name Vorname Geburtstag Telefon E-Mail Krankenkasse Weiter nach oben 🏠 Ambulanz und Überweisungsschein Bitte wählen Sie die Ambulanz. AllergologieDiabetologieEndokrinologieGastroenterologieNephrologiePulmologieSonstige Zuweisung Zurück Weiter nach oben 🏠 Art der Erkrankung Wegen welcher Erkrankung sind Sie in der Ambulanz in Behandlung? CEDZöliakieunklare BauchschmerzenDurchfälleRefluxVerstopfungEinkotenLebererkrankungBauchspeicheldrüsenerkrankungZielauftrag AtemtestZielauftrag AbdomensonografieSonstiges Asthma bronchialeBelastungsasthmaVocal Cord DysfunktionAllergische Rhinokonjunktivitis/HeuschnupfenLaryngomalazieStridorTracheomalazieRezidivierende BronchitisChronischer HustenProtrahiert bakterielle BronchitisReflux mit AtemwegsbeteiligungTuberkulosePneumoniePost-Covid DiseaseAngeborene AtemwegsfehlbildungZyanosenObstruktives SchlafapnoesyndromRestriktive VentilationsstörungCystische FibrosePrimäre Ziliendyskinesie/Kartagener SyndromChronische respiratorische InsuffizienzSonstiges NeurodermitisAsthma bronchialeHeuschnupfenNahrungsmittelallergieMedikamentenallergieInsektengiftallergieHämangiome/BlutschwämmchenUrticaria/NesselsuchtArzneimittelallergieallergische SpeiseröhrenentzündungHauterkrankung, allgemeinSonstiges Diabetes mellitus Typ IDiabetes mellitus Typ IIV.a. Diabetes mellitus Kleinwuchs oder HochwuchsErkrankung der SchilddrüseBeeinträchtigung der NebennierenfunktionErkrankung des KnochenstoffwechselsStörung der Pubertätsentwicklung („zu früh“ oder „zu spät“)Kinder- und Jugendgynäkologische FragestellungGeschlechtsinkongruenz („Transgender“)Sonstiges Erweiterung des NierenbeckensFehlentwicklung, fehlerhafte Lage oder fehlende NiereHarnwegsinfekteBlut- oder Eiweißausscheidung im UrinEinnässenBluthochdruckHarn- oder NierensteineSonstiges Zurück Weiter nach oben 🏠 Übermittlung von Vorbefunden Bitte übermitteln Sie hier die wichtigsten, für diesen Termin relevanten Vorbefunde, falls vorhanden. Sie können Dateien bis zu 2MB Größe in den Formaten PDF und JPG hochladen. Weitere Befunde werden nachgereicht. Zurück Weiter nach oben 🏠 Terminwünsche Die Terminvergabe erfolgt grundsätzlich nach Art der Erkrankung und Dringlichkeit. Je nach Krankheitsbild kann es sein, dass einzelne Tage nicht als Option zur Verfügung stehen, da die notwendigen Untersuchungen an diesem Tag nicht möglich sind. Was für einen Termin benötigen Sie? Normaler Kontrollterminreine LaboruntersuchungAtemtestAbdomen-SonografieRektum-Sonografieph-MetrieEndoskopieauflärungsgesprächÖGDColoskopieLeberbiopsieInfusionstermin (z.B. Infliximab, Eisen etc.)SondensprechstundeSonstiges Normaler KontrollterminpH-MetrieBroncho-/Gastroskopiebronchiale Provo/ExerciseSonstiges Normaler KontrollterminSonstiges Normaler KontrollterminMonitorsprechstundeMRT in SedierungSonografie Schädel/sonstige OrganeSonstiges Bitte beachten Sie, dass diese Spezialuntersuchung nur nach Anordnung Ihres Arztes durchgeführt wird. Ich bin zeitlich flexibel, bitte schnellstmöglichen Termin. Vormittags: MoDiMiDoFr Nachmittags: MoDiMiDoFr Terminwünsche können gerne angegeben werden. Aufgrund unserer Terminstrukturen sind diese aber nicht immer umsetzbar. Wir bitten um Ihr Verständnis. Zurück Weiter nach oben 🏠 Sonstiges Gibt es noch etwas, was Sie uns mitteilen möchten? Einwilligung Datenschutz: Ohne Ihre Zustimmung kann das Formular nicht abgesendet werden. Ich bin mit der Übermittlung meiner Daten zum Zwecke der Terminvereinbarung einverstanden. Details zur Datenverarbeitung entnehmen Sie bitte unserer Datenschutzerklärung. Bitte beweisen Sie, dass Sie kein Spambot sind und wählen Sie das Symbol Baum. Zurück nach oben 🏠